Online-Formular: Anmeldung COVID-19-Impfung

Ja, ich bin Patient/in dieser Praxis und möchte mich impfen lassen.

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe" und "Vektor-Impfstoffe" und „Anamnese“
3. Ggf. "Bescheinigung zur Impfberechtigung als Kontaktperson".
4. Impfausweis und Versichertenkarte

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *

* Pflichtfelder

Gemeinschaftspraxis am Südermarkt

Dr. Frank-Eberhard Aust
(Semmelweis Univ. Budapest)
Facharzt für Allgemeinmedizin

Dr. med. Wolfram Gitter
Facharzt für Innere Medizin

Südermarkt 9
24937 Flensburg

Telefon: (0461) 4066
Telefax: (0461) 470315